Inmunoterapia en el trasplante de órganos

Aunque existen muchas diferencias genéticas entre dos individuos no emparentados, solo unas pocas son especialmente relevantes a la hora de provocar una respuesta inmunitaria de rechazo.

• En el caso de las trasfusiones de sangre (que es la forma más simple de trasplante), los aloantígenos que determinan la compatibilidad entre donante y receptor son los antígenos ABO y Rh, presentes en los eritrocitos. Es decir, se busca compatibilidad ABO y Rh no HLA.
• En el trasplante de córnea, no hay necesidad de compatibilidad, el donante siempre es un cadáver.
• El trasplante de piel siempre es autotrasplante.
• Dentro de los órganos sólidos, el riñón es el que mejor compatibilidad tiene, donante cadáver o vivo.
• En el trasplante de corazón y pulmones no da tiempo a hacer la compatibilidad HLA y siempre es procedente de un cadáver.
• En el hígado ocurre lomismo, ahora se trasplantan lóbulos hepáticos independientes desde donantes vivos.
• Para el trasplante de médula ósea es necesario que haya una compatibilidad muy alta. Los bancos de donantes siempre están interconectados, pero es muy difícil encontrar un donante 100% compatible.

En el caso de los trasplantes de órganos y tejidos, la respuesta inmunitaria se dirige especialmente contra los antígenos de histocompatibilidad pertenecientes al sistema HLA, que son muy polimórficos.

La gran mayoría de los trasplantes (exceptuando los realizados entre hermanos gemelos monocigóticos) se realizan en condiciones de cierta incompatibilidad, por lo que debemos recurrir siempre a la administración de medicamentos inmunosupresores que previenen la reacción de rechazo.

Inmunosupresión

El mejor tratamiento para el rechazo es la prevención, pero si no se puede conseguir se emplean fármacos inmunosupresores. Hay que suprimir pero hay que dejar defensas.

El tratamiento general son los esteroides: los corticoesteroides son compuestos liposolubles capaces de entrar en las células a través de la membrana plasmática y unirse a sus receptores en el citoplasma celular. En consecuencia, el receptor se separa del dímero Hsp90 (proteína de choque térmico), y ahora es capaz de atravesar la membrana nuclear. Dentro del núcleo, el receptor se une a secuencias de genes que suprimen la inmunidad.

• Ciclosporinas: como la ciclosporina A y el tacrólimo, actúan sobre linfocitos B, T, y células de la inmunidad innata y alteran la captación de calcio intercelular mediante el bloqueo de enzimas calcio-dependientes. Bloquean la cascada de activación. Hay otros fármacos que bloquean el ciclo celular.
• Anticuerpos monoclonales: tratan de detener la proliferación de linfocitos que actúan contra los trasplantes. El anticuerpo anti CD3 es el más utilizado que bloquea solo a los linfocitos T. No quitas linfocitos, bloqueas su activación.

Se puede decir que en los monoclonales anti-CD3 atacan a las células T, mientras que los anti-CD25 atacan a las células T activadas (es el más específico actualmente).

Hay cinco escalones farmacológicos para la inmunosupresión:

1. Corticoides: prednisolona e hidrocortisona.
2. Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A y tacrolimus.
3. Inhibidores de mTOR: sirolimus(rapamicina), antibiótico macrólido y everolimus.
4. Anti-proliferativos: azatioprina y ácido microfenólico (MPA).
5. Anticuerpos monoclonales: anti-CD3 y anti-CD25 (receptor IL-2).

No se dan todos estos a la vez, sino que se lleva a cabo una combinación de tres fármacos: de los grupos 1, 2 y 4. Esta terapia se lleva usando muchos años bajo el nombre de tripleterapia.

Si se responde bien ya está, si no se responde se van cambiando los fármacos. A lo largo del tiempo se va alternando para conseguir que no haya rechazo, pero provocando la menor inmunosupresión posible.