Inmunodeficiencias primarias (IDP’s): Clínica y Diagnóstico

La detección clínica de estas patologías, aunque se realiza en la inmensa mayoría en la edad pediátrica, puede tener lugar también en adultos. Existe un “decálogo para la detección de estas patologías” que fue creado por la fundación Jeffrey Model. Es un decálogo de signos clínicos que nos llevan a pensar en una inmunodeficiencia.

Afirmaciones del decálogo:

1. Ocho o más “otitis” en un año o menos.
2. Dos o más “sinusitis” severas en un año o menos.
3. Dos meses (o más) con antibioterapia con poco o ningún efecto.
4. Dos o más neumonías en un año.
5. Problemas para ganar peso o retraso en el crecimiento (problemas para perder o ganar peso o talla).
6. Abscesos recurrentes: dérmicos profundos (o de otros órganos).
7. Aftas bucales (o dérmicas) persistentes, en mayores de 1 año.
8. Necesidad de antibioterapia intravenosa para superar infecciones.
9. Dos o más infecciones de localización profunda: celulitis, meningitis, osteomielitis o sepsis.
10. Historia familiar de Inmunodeficiencia primaria.

Con la presencia de uno de estos síntomas ya tienen que saltar las alarmas y es conveniente investigar la posible presencia de enfermedad autoinmune primaria. Si se da más de uno de estos síntomas, ya está claro el diagnóstico de inmunodeficiencia.

Clínica típica general de inmunodeficiencias

• Aumenta el riesgo de infecciones.
• Aumenta el riesgo de tumores: los principales tumores son el linfoma no-Hodgkin y cáncer gástrico porque en algunas inmunodeficiencias no se mueren los linfocitos o hay menos control.
• Aumenta el riesgo de enfermedades autoinmunes (sobre todo en el déficit de IgA).
• Aumenta el riesgo de enfermedades atópicas (sobre todo en el déficit de IgA).
• Frecuentes alteraciones póndero-estaturales.

Llega un paciente con un cuadro clínico que nos hace sospechar de una inmunodeficiencia. Miramos la historia familiar. SI no hay casos, puede tratarse de una inmunodeficiencia secundaria.

Puede aparecer un cuadro mixto de inmunodeficiencia con otras enfermedades. Las bacterias o virus que aparecen en un niño con ID nos pueden dar una señal del tipo de ID que padece:

Diagnóstico de IDP’s

1. Diagnóstico clínico: historia familiar de inmunodeficiencias, no respuesta a antibióticos, infecciones recurrentes…
2. Se realiza un screening básico: pruebas que hacemos en las prácticas, tipo cuantificación de subpoblaciones linfocitarias predominantes y cuantificación de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA). También se puede realizar un hemograma básico en el que miramos el número de cada grupo linfocitario y hacemos un recuento leucocitario.
   • Si los parámetros obtenidos en la prueba son normales, quedan solo unas pocas opciones relacionadas con el complemento y la inmunidad innata. Nos iremos a pruebas más específicas, por lo que lo tendremos que mandar a un sitio de referencia.
   • Si es anormal, hay una inmunodeficiencia clara, y solo quedaría determinar si es humoral o celular combinada. Esto tampoco lo hace cualquier médico, se envía a un sitio de referencia.

Un paciente llega a consulta con un caso sospechoso de inmunodeficiencia. Primero vemos si hay historia familiar de inmunodeficiencia primaria. Este es un dato clave: si no hay, se descarta la posibilidad de que tenga un a inmunodeficiencia primaria, por lo que sería secundaria. Se buscan posibles causas para los síntomas planteados por nuestro paciente y si no encontramos nada, hacemos un screening básico. Se realiza mediante distintos métodos (subpoblaciones linfocitarias (T, B, NK), cuantificación de inmunoglobulinas, hemogramas…). Si sale todo normal, no podemos descartar todavía que tenga una inmunodeficiencia, y se lleva la muestra a un laboratorio especializado que sea específico para esos parámetros y ver así que es lo que tiene exactamente el paciente.

Ejemplo de IDP: Agammaglobulinemia asociada al X (síndrome de Bruton).

El gen defectuoso es el gen de Btk (tirosin kinasa de linfocitos B). La Btk es necesaria para reordenar la cadena ligera en los linfocitos B en fase pre-B y expresarla en el exterior de la membrana junto a la cadena pesada. (Los linfocitos B maduran en la médula ósea y para pasar del estado de preB a B inmadura, tiene que reordenar la cadena ligera, para lo que es necesaria la Btk).

Los pacientes de síndrome de Bruton (oBTK) no pueden completar la maduración de los linfocitos B, que permanecen en estado pre-B. La célula preB no pasa a B inmadura, por lo que mantiene una cadena ligera complementaria (λ₅). No suelen tener linfocitos B en sangre y los que tienen son pocos y en estado pre-B, con una cadena pesada pero sin cadena ligera, por lo que NO producen inmunoglobulinas

Solo aparece en varones: está ligada al sexo.

Clínica:

• Inicio temprano (en el primer año) de infecciones respiratorias y/o intestinales: en el momento en el que desaparece la IgG materna. A partir del destete, y en caso de lactancia artificial, desde el primer momento de vida.
• Infecciones bacterianas y víricas severas de órganos profundos.
• Edema y artritis (séptica o no) en todas las articulaciones.
• Neutropenia, alopecia y malabsorción (no todos los casos).

Estos niños no tienen inmunoglobulinas ni linfocitos B. Es una enfermedad que debuta muy temprano con infecciones en el tracto respiratorio y gastrointestinal. Suele ocurrir al acabar la lactancia materna o si no hay, antes. Las infecciones son tanto por bacterias como por virus y suele ir acompañada de artritis y de inflamación de las articulaciones (edemas articulares); también presentan retraso en el crecimiento. Hay otros síntomas que no aparecen en todos los casos como la neutropenia.

Laboratorio:

• Niveles séricos de IgG, IgA e IgM muy bajos o indetectables (0).
• Ac naturales: inexistentes.
• Ac vacunales: inexistentes.
• Células B circulantes: <2%, (signo patognomónico, específico de la enfermedad (BTK)).

La prueba de screening o prueba definitiva es la cuantificación de inmunoglobulinas en suero que estarán bajas o totalmente ausentes. Si esto pasa hay que hacer detección linfocitaria por citometría de flujo y comprobar las poblaciones de linfocitos.