Plexo Sacro

La inervación de la extremidad inferior proviene de dos estructuras nerviosas conocidas como plexo lumbar y sacro. Entenderemos su anatomía, las posibles patologías del plexo sacro, su recorrido y nervios que lo componen. También veremos las ramas más importantes como el nervio ciático, el pudendo o el cutáneo femoral posterior.

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Que es el Plexo Sacro

El plexo sacro está formado por el tronco lumbo-sacro (constituido por el ramo anterior de L5 más un ramo anastomótico de L4) y por los nervios sacros anteriores de S1 a S4.

En su recorrido sale de la pelvis apoyándose sobre el músculo piramidal. El plexo sacro va a dar una serie de ramas para la extremidad inferior. 

Ramas Colaterales del plexo sacro

Son ramas cortas que se quedan en las proximidades del plexo y van a inervar los músculos peritrocantéreos, por lo que son ramas motoras. Los músculos peritrocantéreos son rotadores externos de la articulación de la cadera y son: el piramidal, el gémino espinal y tuberal, obturador interno y externo, cuadrado crural, etc.

Ramas Terminales

Son ramas más largas, que salen por el agujero ciático mayor por encima o por debajo del músculo piriforme. Son: 

• N. Glúteo superior 
• N. Glúteo inferior 
• N. Cutáneo femoral posterior 
• N. Pudendo 
• N. Ciático 

1- Nervio glúteo superior (L4-S1) 

El nervio glúteo superior sale de la pelvis por la hendidura suprapiriforme (por el agujero ciático mayor por encima del músculo piramidal), junto con la arteria glútea superior. Va a dar ramas motoras para el glúteo medio, el glúteo menor y el tensor de la fascia lata. 

2- Nervio glúteo inferior (L5-S2)

El nervio glúteo inferior sale de la pelvis por la hendidura infrapiriforme (agujero ciático mayor por debajo del músculo piramidal), junto con la arteria glútea inferior, y se distribuye por el glúteo mayor, inervándolo motoramente. 

Tanto el nervio glúteo superior y el glúteo inferior, al igual que las ramas colaterales, solo tienen un territorio de distribución motora. 

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3- Nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3)

El nervio cutáneo femoral posterior sale por el agujero ciático mayor, por la hendidura infrapiriforme, medialmente al ciático, apoyándose sobre los músculos peritrocantéreos. Se distribuye por toda la cara posterior del muslo y el hueco popliteo, inervando sensitivamente estas zonas. No tiene territorio de distribución motor (es un nervio cutáneo). 

El nervio cutáneo femoral posterior da una serie de ramas: 

• Ramas perineales: van a la parte posterior del periné, inervándola sensitivamente.
• Nervios cutáneos inferiores: inervan sensitivamente la parte inferior de la nalga. 

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La nalga está inervada sensitivamente de la siguiente manera: 

• La parte superior está inervada sensitivamente por los nervios clúneos superiores que proceden de las ramas dorsales de Ll a L3.
• En el caso de la parte medial está inervada sensitivamente por los nervios clúneos mediales que proceden de las ramas dorsales de Si a S3.
• La parte lateral está inervada por el ramo cutáneo lateral del nervio iliohipogástrico (T12-L1) (plexo lumbar).
• La parte inferior está inervada sensitivamente por los nervios clúneos inferiores, ramas del nervio cutáneo femoral (S1-53) (plexo sacro). 

Los nervios clúneos superiores y mediales no proceden ni del plexo sacro ni del plexo in lumbar sino que son las ramas dorsales de los nervios raquídeos. 

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4- Nervio pudendo (S2-54) 

Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, por la hendidura infrapiriforme, y se va a meter de nuevo a la pelvis por el agujero ciático menor a la fosa isquiorrectal.

El nervio pudendo forma un plexo que va a inervar motoramente el suelo de la pelvis y el diafragma urogenital. Además tiene un territorio de inervación sensitiva que es el periné.

La parte anterior del periné está inervada por el nervio ilioinguinal y nervio pudendo recoge la sensibilidad de la parte posterior del periné.

5- Nervio ciático o isquiático (L4-53) 

Las ramas anteriores de L4 a 53 convergen en el nervio ciático que sale por la hendidura infrapiriforme, cubierto por el glúteo mayor y apoyado en los músculos peritrocantéreos. 

El nervio ciático va a descender por la celda posterior del muslo, tapado por la cabeza larga del bíceps femoral, apoyándose en el aproximador mayor, al que va a inervar motoramente (el aproximador mayor es también inervado motoramente por el obturador del plexo lumbar).

En esta zona también da ramas motoras para los tres isquiotibiales (bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso). 

Cuando se está acercando a la región poplitea da sus dos ramas terminales: 

• N. tibial (clásicamente ciático popliteo interno → L4-53)
• N. peroneo común (clásicamente ciático popliteo externo → L4-S2)

El nervio ciático también inerva motoramente los músculos isquiotibiales: la cabeza corta del bíceps femoral es inervado por el nervio peroneal común mientras que la cabeza larga, el semitendinoso y el semimembranoso es inervado por el nervio tibial. 

Como nervio ciático, no da ninguna rama sensitiva, pero sus ramas sí que tendrán distribución sensitiva. 

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6- Nervio tibial (L4-53) 

Es más medial. Desciende por la fosa poplitea acompañando a los vasos popíteos. Es el componente más superficial de este paquete vasculonervioso (de superficial a profundo son: nervio, vena y arteria tibial posterior).

Desciende por la fosa poplitea y se apoya en el músculo popliteo, y a continuación se introduce por el arco del sóleo, junto con la arteria tibial posterior. Va a descender por todo el compartimento posterior de la pierna entre el sóleo y los músculos profundos de la pierna, seguidamente pasa por detrás del maléolo tibial junto con la arteria tibial posterior, llegando al borde medial del pie donde se divide en SUS dos ramas terminales. v 

El nervio tibial va a dar: 

• Ramas motoras: para el compartimento superficial de la pierna: triceps sural, popliteo y el plantar delgado, además de todo el compartimento profundo de la pierna. 
• Ramas sensitivas: el nervio tibial anterior da dos nervios sensitivos: 
  • Nervio cutáneo sural medial: en la fosa poplitea. Va a descender en superficie entre los gemelos acompañando a la vena safena externa. Este nervio va a recibir una rama del nervio peroneo común, denominado ramo comunicante peroneo, y a partir de ese momento el nervio cutáneo sural medial cambia de nombre pasándose a denominar nervio sural. Este sigue descendiendo en superficie hasta el dorso del pie, donde va a dar una serie de ramos sensitivos: los nervios cutáneos dorsales laterales que recogen la sensibilidad de la parte más lateral del dorso del pie. 
  • Nervios calcáneos: a nivel de la tuberosidad del calcáneo, inervando sensitivamente esa zona. 

En la planta del pie, el nervio tibial, a nivel del borde medial del pie, va a dividir en sus dos ramas terminales, que se encuentran profundamente al músculo flexor largo de los dedos: 

• Nervio plantar interno (medial): se distribuye motoramente dando ramas para el separador del dedo gordo, el fascículo medial del flexor corto del dedo gordo y los dos primeros lumbricales. Inerva sensitivamente la parte medial de la planta del pie. 
• Nervio plantar externo (lateral): inerva motoramente todos los demás músculos. Inerva sensitivamente la parte lateral del pie. (La sensibilidad del borde externo de la planta del pie es recogida por el nervio sural y la del borde interno por el nervio safeno). 

7- Nervio peroneo común (L4-S2) 

El nervio peroneo común va por la parte más lateral y superior de la fosa poplitea, medio tapado por el tendón del bíceps, y a continuación se introduce en el compartimento de los peroneos para dar sus ramas terminales. En un fractura del peroneo, puede fácilmente lesionarse el nervio peroneo común. 

Anteriormente a esto, no va a dar ramas motoras, sólo dos ramas sensitivas: 

• Nervio cutáneo sural lateral: es una rama sensitiva muy importante que va a ir por el gemelo y va dar una serie de ramas que recogen la sensibilidad de la cara posterolateral de la mitad proximal de la pierna. 
• Ramo comunicante peroneo: que va a comunicar con el cutáneo sural medial, para formar el nervio sural. 

A nivel del cuello del peroné, en el compartimento de los peroneos da sus dos ramas terminales: 

• Nervio peroneo superficial (musculocutaneo): desciende por el compartimento de los peroneos, inervando motoramente estos músculos. Va a dar también ramas cutáneas: para ello a nivel del tercio distal de la pierna se hace superficial y se dirige hacia el dorso del pie donde da los nervios cutáneos dorsales intermedio y lateral que se distribuyen por la piel del dorso del pie. Estas ramas van a inervar sensitivamente la parte más inferior y anterior de la pierna y el dorso del pie excepto el primer espacio interóseo. 
• Nervio peroneo profundo (tibial anterior): perfora la membrana interósea junto con la arteria tibial anterior, siendo ambas son estructuras profundas. A continuación va a pasar por debajo del retináculo de los extensores, acabando en el dorso del pie. Va a inervar motoramente todo el compartimento antero-externo de la pierna: el tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos, peroneo anterior; además del pedio y extensor corto del dedo gordo. Además va a inervar sensitivamente la piel que cubre el dorso del primer espacio interóseo. 
  

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Bibliografía sobre plexo lumbar

• Plexo Lumbar
• Plexo sacro – Wikipedia, la enciclopedia libre
• Revisión anatómica de los plexos lumbar y sacro
• Plexo lumbosacro | NeuroWikia