Pulmones

Los pulmones son unos órganos esenciales para el funcionamiento humano, en ellos se produce el intercambio de gases también conocido como la hematosis. En este proceso se da la llegada de la sangre venosa (rica en dióxido de carbono) al los pulmones y se transforma en sangre arterial (rica en oxígeno), este proceso se conoce como hematosis. 

Están situados en la cavidad torácica, envueltos por una doble membrana serosa, las pleuras. Inferiormente están separados de la cavidad abdominal por el músculo diafragma y ambos pulmones están separados entre sí por vísceras situadas en el mediastino torácico. El pulmón derecho es más voluminoso que el izquierdo. 

Configuración externa y relaciones anatómicas

En cada pulmón podemos diferenciar tres caras:

• Costal, en contacto con la pared del tórax.
• Medial o mediastínica, mira hacia el mediastino torácico.
• Inferior o diafragmática, mira hacia el músculo diafragma. 

Separando estas caras se describen tres bordes:

• Borde anterior, separa la cara costal de la mediastínica por delante. En el pulmón izquierdo, en la parte inferior de este borde hay una muesca producida por el corazón, es la escotadura cardiaca.
• Borde posterior, separa la cara costal y la mediastínica por detrás.
• Borde inferior, separa la cara diafragmática de las otras dos caras. 

La parte mas superior del pulmón que acaba en una punta redondeada se denomina ápex o vértice pulmonar y sobresale en parte por encima del orificio torácico superior, alcanzando la región supraclavicular, por lo que pueden ser lesionados en heridas de la base del cuello. 

Fisuras y lóbulos

En la superficie del pulmón derecho se pueden apreciar dos amplias fisuras, una denominada fisura horizontal o menor y otra fisura oblicua o mayor, esto nos permite diferenciar en el pulmón derecho tres partes comprendidas entre las fisuras, son los lóbulos pulmonares superior, medio e inferior. 

El pulmón izquierdo solo posee una fisura, la fisura oblicua, por lo que solo tiene dos lóbulos, superior e inferior, carece de lóbulo medio. 

En ocasiones se pueden observar fisuras supernumerarias, que se corresponden con líneas de demarcación de los segmentos broncopulmonares (mas adelante analizaremos este concepto).

Hay una fisura que aparece con cierta frecuencia en el pulmón derecho, producida por la vena ácigos, en estos casos esta vena asciende mas de lo normal y se introduce en el parénquima pulmonar marcando un profundo surco en el vértice pulmonar llamado fisura de la ácigos, esto determina la aparición de un lóbulo supernumerario, conocido como lóbulo de la ácigos, que se da en el 1% de los individuos. La fisura de la ácigos se puede ver en radiografía como una marca lineal que separa parte del vértice pulmonar del resto del pulmón. 

Cara costal

Es convexa y es la cara más amplia en ambos pulmones. Se relaciona con las costillas y espacios intercostales a través de la pleura

En el lado derecho se observan las dos fisuras en esta cara (horizontal y oblicua) por lo que se pueden diferenciar también los tres lóbulos (superior, medio e inferior). 

En el pulmón izquierdo solo hay una fisura (oblicua) y podemos ver dos lóbulos (superior e inferior) en esta cara. La parte del lóbulo superior que se sitúa por debajo de la escotadura cardiaca se conoce como língula del pulmón izquierdo. 

Cara medial o mediastínica

es ligeramente cóncava y en ella se encuentra el hilio pulmonar, que es la zona del pulmón a través de la cual penetran o salen los elementos del pedículo pulmonar. Penetran por el hilio el bronquio principal, la arteria pulmonar, la arteria o arterias bronquiales y nervios. Salen por el hilio las venas pulmonares y vasos linfáticos del pulmón. 

En el pulmón derecho en esta cara también se observan las dos fisuras (horizontal y oblicua), que convergen en el hilio. También podemos apreciar los tres lóbulos, el superior localizado por encima del hilio, el lóbulo medio se sitúa por delante del hilio y el lóbulo inferior por detrás y por debajo del hilio. 

En el pulmón izquierdo, solo observamos la fisura oblicua, interrumpida a nivel del hilio, como sabemos esta fisura separa los lóbulos superior e inferior. 

En relación con la posición del hilio distinguimos tres porciones en esta cara, porción prehiliar, por delante del hilio, porción retrohiliar, por detrás del hilio y porción suprahiliar, encima del hilio. Vamos a analizar las relaciones de cada porción.

En el pulmón derecho: 

• La porción prehiliar se relaciona con el corazón que produce una depresión en esta cara conocida como impresión cardiaca.
• La porción retrohiliar se relaciona con el esófago y con la vena ácigos mayor, ambas estructuras pueden marcar dos surcos longitudinales por detrás del hilio pulmonar.
• La porción suprahiliar se relaciona con el cayado de la ácigos que forma un surco que contornea superiormente el hilio, por encima de este surco la porción suprahiliar se relaciona de delante a atrás con el tronco venoso braquiocefálico derecho, con la tráquea y con el esófago, los tres pueden dejar surcos verticales sobre la cara mediastínica del pulmón derecho. 

En el pulmón izquierdo, la cara mediastínica se relaciona: 

• La porción prehiliar se relaciona con el corazón, que produce la impresión cardiaca, más marcada que en el pulmón derecho. Anteriormente por debajo de la escotadura cardiaca se puede apreciar la língula pulmonar.
• La porción retrohiliar se relaciona con el esófago y más hacia atrás con la aorta torácica descendente, ambos, pero sobre todo la aorta, pueden dejar surcos verticales por detrás del hilio.
• La porción suprahiliar se relaciona sobre todo con el cayado aórtico, que deja un profundo surco que rodea superiormente al hilio, por encima se pueden observar tres surcos verticales, de delante a atrás, surco del tronco venoso braquiocefálico izquierdo, surco de la arteria subclavia izquierda y surco de la tráquea y el esófago.

Es importante destacar que los surcos y todos los accidentes anatómicos que hemos descrito anteriormente solamente están bien definidos en pulmones fijados pero no siempre se observan con claridad.

Cara diafragmática

Es cóncava y en ambos pulmones se aprecia en esta cara la fisura oblicua que en el lado derecho separa el lóbulo medio que se sitúa anteriormente del lóbulo inferior que es más posterior, en el lado izquierdo la fisura oblicua separa el lóbulo superior (mas anterior) del lóbulo inferior. Esta cara se adapta a la hemicúpula diafragmática correspondiente, pero posteriormente el diafragma desciende más que el pulmón.

A través del diafragma el pulmón derecho se relaciona fundamentalmente con el hígado y el izquierdo con el estómago y con el bazo. 

Cuando los clínicos hablan de base del pulmón no se refieren a la cara inferior o diafragmática del pulmón, sino mas bien, a la porción mas posterior e inferior del pulmón que se ausculta colocando el fonendoscopio en la pared posterior del tórax a nivel de la décima costilla. 

Vértice (Ápex)

Sobrepasa ligeramente la primera costilla alcanzando en parte la región supraclavicular. Es importante conocer estas relaciones dado que con elevada frecuencia los cánceres de pulmón afectan al vértice. 

• Relaciones vasculares: la arteria subclavia se localiza por encima del vértice pulmonar y la arteria carótida primitiva por dentro.
• Relaciones nerviosas: posteriormente el vértice pulmonar se relaciona con el ganglio simpático cervicotorácico o estrellado, anteriormente con los nervios frénico y vago y superiormente con el plexo braquial y medialmente con los n.laríngeos inferiores.
• Relaciones viscerales: medialmente el ápex se relaciona con la tráquea y el esófago. 

De las relaciones nerviosas anteriores:

La relación entre el ápex y el ganglio simpático cervicotorácico explica el que en algunos cánceres del vértice del pulmón puedan aparecer síntomas vegetativos, tales como taquicardia, contracción de la pupila (miosis) y enrojecimiento y trastornos de la sudoración en la mitad de la cara (síndrome de Bernard-Horner), estos síntomas son producidos por lesión o irritación del simpático cervical.

La relación entre el ápex y los los nervios frénico y vago anteriormente es importante porque algunos tumores de ápex pueden lesionar el n.frénico y producir una parálisis del hemidiafragma correspondiente.

La relación entre el ápex y el plexo braquial superiormente explica que en tumores de vértice pulmonar puedan aparecer síntomas motores y sensitivos en la extremidad superior.

Medialmente el ápex se relaciona con los nervios laríngeos inferiores (recurrentes), por lo que en los cánceres de vértice de pulmón pueden aparecer transtornos en la fonación (afonías o disfonías).