Útero

El útero se sitúa en la línea media de la cavidad pélvica, por detrás de la vejiga y por delante del recto. Tiene forma de cono truncado aplanado anteroposteriormente y de vértice inferior.

En la nulípara, el útero mide unos 7-8 cm. de longitud y 4 cm. de anchura máxima. En la multípara, estas dimensiones aumentan ligeramente.

Un poco por debajo de su parte media, el útero presenta un estrangulamiento llamado istmo del útero, que lo divide en dos partes: cuerpo (superior) y cuello o cérvix (inferior).

Posición

En condiciones normales y con la vejiga vacía, el útero se encuentra en anteflexión y anteversión.

• La anteflexión es el ángulo que forma el cuerpo del útero con el cuello. En condiciones normales, el cuerpo está inclinado hacia delante y forma un ángulo de 100-120º con el cuello. 
• La anteversión es la inclinación anterior del cuello del útero sobre la vagina. El ángulo es de 90-100º en condiciones normales.

Sin embargo, el útero es muy móvil, por lo que su posición es variable en función del grado de repleción de la ampolla rectal o de la vejiga, la postura o la presión abdominal.

El útero puede presentar otras posiciones anómalas: anteflexión excesiva, anteflexión con retroversión, o retroversión con retroflexión. En este caso, la presión abdominal no empuja al útero sobre la vejiga, sino que lo hace protruir en la vagina. Si el suelo de la pelvis está alterado o debilitado, el útero cae a lo largo de la vagina, llegando incluso a asomar al exterior a través de la vulva (prolapso uterino). 

Cuerpo

• Su cara anterior (vesical) se relaciona anteriormente con la vejiga. Está recubierta por el peritoneo, que se refleja hacia la vejiga a la altura del istmo uterino para formar el fondo de saco vesico-uterino.
• La cara posterior (intestinal) es convexa, y se relaciona posteriormente con el colon sigmoide y asas intestinales. Está también recubierta por el peritoneo, que desciende hasta la parte superior de la cara posterior de la vagina y después se refleja sobre el recto, formando el fondo de saco recto-uterino o recto-vaginal (de Douglas).
• Los bordes laterales del cuerpo del útero están en relación con los ligamentos anchos. A lo largo de estos bordes discurren los vasos uterinos (v. más adelante).
• El borde superior o fondo del útero es plano o ligeramente convexo. Está recubierto de peritoneo y se relaciona superiormente con las asas intestinales.
• Los ángulos laterales unen los bordes laterales con el fondo del útero. En estos ángulos se hallan los cuernos uterinos, que se continúan con el istmo de la trompa. De cada uno de ellos salen también el ligamento redondo y el ligamento propio del ovario.

Cuello

La inserción de la vagina lo divide en tres partes: 

• La porción supravaginal es la continuación del cuerpo e istmo del útero; sus bordes laterales se relacionan con los vasos uterinos y el uréter.
• La porción vaginal es la línea de inserción de la vagina sobre el cuello, más alta posterior que anteriormente.
• La porción intravaginal (“hocico de tenca”) es la parte del cuello uterino que sobresale en el fondo de la cavidad vaginal. Está separada de las paredes vaginales por un fondo de saco anular denominado fórnix vaginal, más profundo en la parte posterior. En su centro se encuentra el orificio del útero, que da acceso a la cavidad uterina. En la nulípara, esta porción es lisa y el orificio del útero es pequeño y regular; con los partos sucesivos, la porción intravaginal del cuello se va acortando y ensanchando, y el orificio uterino se hace más ancho e irregular.

La porción intravaginal del cuello del útero puede examinarse distendiendo la vagina con un espéculo vaginal (colposcopio). Con la misma técnica se realiza el frotis de Pap (Papanicolaou) para tomar muestras de células del orificio cervical y mucosa del cuello uterino y observarlas al microscopio; esta prueba puede detectar estadios premalignos de cáncer de cuello.

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El útero es probablemente la estructura más variable en tamaño de todo el cuerpo:

1. Durante la infancia, el cuerpo y el cuello son más o menos del mismo tamaño.
2. En la pubertad, crece todo el útero, pero sobre todo a expensas del cuerpo. Sufre cambios de tamaño en relación con el ciclo sexual.
3. Durante el embarazo, el útero aumenta gradualmente de tamaño hasta el 9º mes, en que ocupa casi toda la cavidad abdominopélvica y rechaza a todos los demás órganos. En el postparto, pasa por una fase edematosa pero se reduce rápidamente de tamaño.
4. El útero multíparo tiene un cuerpo relativamente grande que ocupa parte de la pelvis mayor.
5. En la menopausia, el útero disminuye de tamaño a expensas del cuerpo, y regresa a proporciones infantiles.

Estructura

La pared uterina tiene aproximadamente 1 cm. de espesor. Se compone de tres capas, de superficial a profunda: serosa, muscular y mucosa.

Túnica serosa (peritoneal o perimetrio)

Como ya hemos comentado, el peritoneo que tapiza la cara superior de la vejiga se refleja sobre la cara anterior del útero a la altura del istmo (fondo de saco vesico-uterino). Luego recubre esta cara, el fondo del útero, y desciende sobre la cara posterior, el cuello y unos 2 cm. de la cara posterior de la vagina antes de reflejarse sobre el recto para formar el fondo de saco recto-uterino (de Douglas); esta excavación está limitada lateralmente por los pliegues recto-uterinos (ligamentos útero-sacros).

El fondo de saco rectouterino (de Douglas) es el punto más caudal de la cavidad peritoneal, por lo que los líquidos que se acumulan en la cavidad en procesos patológicos (exudados, sangre, pus) tienden a depositarse en él. Estos fluidos pueden drenarse o aspirarse (culdocentesis) atravesando el fórnix vaginal posterior, por detrás del cuello uterino, y perforando el fondo de saco con un instrumento endoscópico llamado culdoscopio.

Túnica muscular (miometrio)

En el cuerpo del útero, las fibras musculares lisas se disponen en varias capas de fibras longitudinales, circulares y entrecruzadas, que envuelven a numerosos vasos sanguíneos.

En el cuello del útero, el miometrio es mucho menos grueso. Predominan las fibras circulares, rodeadas por algunos fascículos longitudinales.

Túnica mucosa (endometrio)

La mucosa uterina es friable y adherida al músculo. Sufre cambios en su estructura a lo largo de las distintas fases del ciclo uterino: tras la menstruación, pasa por una fase proliferativa, en que aumenta de grosor; y tras la ovulación, en la mitad del ciclo, entra en fase secretora, preparatoria para un posible embarazo. Si éste no se produce, casi toda la mucosa se desprenderá en una nueva menstruación.

Medios de fijación

Contribuyen a mantener el útero en su posición: 

• El periné, al que está fijada la pared vaginal.
• Los ligamentos anchos.
• Los ligamentos redondos.

Ligamentos anchos

Son las prolongaciones laterales del peritoneo que cubre el útero; parten de los bordes laterales del útero hacia las paredes laterales de la pelvis. Por lo tanto, cada ligamento ancho está formado por una hoja anterior y otra posterior, que se unen superiormente.

– La cara anterior del ligamento ancho está marcada por el pliegue del ligamento redondo del útero (aleta anterior). Se relaciona con la vejiga.

– La cara posterior es más extensa y desciende más inferiormente. Su superficie es irregular por los pliegues que marcan el ligamento propio del ovario y el mesoovario (v. anteriormente); en conjunto, estos pliegues se denominan aleta posterior.

– El borde medial del ligamento ancho se une al borde lateral del útero. Contiene los vasos, nervios y linfáticos uterinos.

– El borde lateral se continúa con el peritoneo parietal que recubre las paredes laterales de la pelvis.

– El borde inferior se relaciona inferiormente con el periné. Contiene al uréter y numerosos vasos.

– El borde superior es libre. Envuelve a la trompa uterina, y se une al resto del ligamento ancho por medio del mesosálpinx (v. anteriormente). Éste queda limitado superiormente por la trompa uterina, e inferiormente por el mesoovario y el ligamento propio del ovario; contiene las ramas tubáricas de los vasos uterinos y ováricos, y restos embrionarios del conducto mesonéfrico (epoóforo y paroóforo).

El resto del ligamento ancho, inferior al mesosálpinx, se denomina mesometrio. En él, las dos hojas de peritoneo se separan entre sí a medida que descienden. Por su borde medial, flanqueando el útero, asciende la arteria uterina.

El tejido celular subperitoneal que se encuentra bajo la base del ligamento ancho y entre las dos hojas de éste se denomina parametrio. El uréter se dirige hacia la vejiga en el parametrio de la base del ligamento ancho, donde se cruza con la arteria uterina.

Ligamentos redondos

Se extienden desde los ángulos laterales del útero hasta la región inguinal y púbica. En su trayecto, cada ligamento redondo levanta la hoja anterior del ligamento ancho formando el pliegue del ligamento redondo; cruza los vasos obturadores y después los vasos ilíacos externos, y penetra en el conducto inguinal. 

En el conducto inguinal, el ligamento redondo se relaciona con los ramos genitales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, y con el ramo genital del nervio génito-femoral (estos nervios se estudiarán en la asignatura de Anatomía-II). Tras emerger por el anillo inguinal superficial, se disgrega en fascículos que se insertan en el tejido celuloadiposo del monte del pubis y el labio mayor.

El tamaño y posición del útero pueden examinarse mediante palpación bimanual, con dos dedos en la vagina y la mano izquierda sobre la región púbica. Por ejemplo, la laxitud del istmo (signo temprano de embarazo) se percibe como si el cuello uterino estuviera separado del cuerpo.