La aorta abdominal desciende al lado izquierdo de la columna vertebral, dando ramas parietales para las paredes del abdomen, y ramas viscerales para los órganos abdominales. A nivel de L4 se bifurca en las dos aa. ilíacas comunes; cada una de éstas, a su vez, se divide a la altura de las alas del sacro en sus dos terminales: la a. ilíaca externa para la extremidad inferior, y la a. ilíaca interna para la pelvis. Ésta última da también una serie de ramas parietales para las paredes de la pelvis, y ramas viscerales para los órganos pélvicos.
La irrigación arterial de las vísceras del abdomen y pelvis pueden entonces agruparse como sigue:
- Ramas viscerales pares de la aorta abdominal para los riñones, suprarrenales y gónadas:
- Aa. suprarrenales superiores, medias e inferiores.
- Aa. renales derecha e izquierda.
- Aa. gonadales (testiculares u ováricas) derecha e izquierda.
- Ramas viscerales impares de la aorta abdominal: tronco celíaco y aa. mesentéricas superior e inferior, que han sido estudiadas ya con el aparato digestivo.
- Ramas viscerales de la a. ilíaca interna:
- A. umbilical.
- A. uterina (en ocasiones rama de la a. umbilical).
- A. vesical inferior.
- A. vaginal.
- A. rectal media.
- A. pudenda interna.
Arterias suprarrenales
Las aa. suprarrenales superiores son varias ramas que salen de la a. diafragmática inferior, rama a su vez de la aorta abdominal. Irrigan la parte superior de cada glándula.
Las aa. suprarrenales medias salen a cada lado de la aorta abdominal, entre el tronco celíaco y la a. mesentérica superior; entran en la glándula suprarrenal por su borde interno.
Las aa. suprarrenales inferiores son ramas de la a. renal. Entran en la glándula por su parte inferior y medial.
Los tres troncos arteriales suprarrenales se dividen rápidamente en pequeñas y numerosas ramificaciones que se distribuyen por la glándula.
Arterias renales
En general hay una arteria renal para cada riñón. Salen de la aorta abdominal a nivel de L1-L2. Cada a. renal sigue un trayecto hacia fuera y ligeramente hacia abajo, en dirección al hilio renal.
Dado que la aorta abdominal desciende a la izquierda de la línea media, la a. renal derecha es más larga que la izquierda: pasa sucesivamente por delante del cuerpo vertebral, por detrás de la v. cava inferior y por delante del músculo psoas derecho; la a. renal izquierda pasa por delante del psoas izquierdo para alcanzar el riñón.
Ramas extrarrenales
- A. suprarrenal inferior para la glándula suprarrenal (v. anteriormente).
- Aa. capsulares (perirrenales) para la cápsula renal y la grasa perirrenal.
- Aa. ureterales superiores para la pelvis renal y la parte superior del uréter.
Ramas intrarrenales
Aunque la distribución puede variar, en la mayoría de los casos la a. renal se divide cerca del hilio en dos ramas principales, anterior y posterior.
- De la rama anterior se originan cuatro ramas segmentarias: superior, anterosuperior, anteroinferior e inferior.
- De la rama posterior surge sólo una a. segmentaria posterior.
Esta distribución arterial divide a cada riñón en 5 segmentos renales del mismo nombre.
La distribución segmentaria de las arterias renales es útil en cirugía: dado que la a. renal es una terminal por sí misma y las aa. segmentarias o sus ramas apenas se anastomosan entre sí, son posibles y relativamente sencillas las resecciones totales o parciales del riñón.
Entre los cuatro segmentos anteriores y el posterior existe una franja vertico-frontal, por detrás del plano coronal del riñón, denominada por los cirujanos “área libre de vasos”, importante para el abordaje quirúrgico del riñón sin demasiada pérdida de sangre.
Las aa. segmentarias se dividen en aa. interlobulares, que discurren por las columnas renales (de Bertin), entre las pirámides renales. Cerca de la base de las pirámides renales, cada a. interlobular se divide en dos aa. arqueadas; éstas se curvan y recorren la base de las pirámides renales sin anastomosarse entre sí.
Las aa. arqueadas van dando a lo largo de su trayecto numerosas ramas, de dos tipos:
- Aa. interlobulillares: discurren radialmente por la corteza renal hasta alcanzar la superficie, irrigando la corteza renal y la cápsula. De las aa. interlobulillares proceden las arteriolas aferentes del glomérulo renal.
- Arteriolas rectas: descienden radialmente por las pirámides renales, irrigando la médula renal.
Así pues, las divisiones sucesivas de los vasos renales se resumen así:
Son bastante frecuentes las variaciones anatómicas en el trayecto o distribución de las arterias renales, habitualmente sin consecuencias clínicas:
- Presencia de 2 ó más aa. renales para cada riñón (aa. renales accesorias), que pueden además pasar por delante de la v. cava inferior.
- Aa. renales aberrantes, que no entran en el riñón por el hilio renal. Las más frecuentes son las aa. polares, que salen de la aorta o de la a. renal y entran al riñón por su polo superior o inferior.
- Variaciones en la distribución de las aa. segmentarias, y por tanto en el tamaño relativo de los segmentos renales.
- Ausencia de la a. suprarrenal inferior.
Arterias gonadales
Arteria testicular
Sale de la cara anterior de la aorta abdominal, entre las aa. renales y la a. mesentérica inferior.
Desde su origen, sigue un trayecto hacia abajo y ligeramente hacia fuera, por detrás del peritoneo parietal posterior y apoyada sobre la cara anterior del músculo psoas; cruza oblicuamente por delante del uréter y entra en el conducto inguinal, formando parte del cordón espermático.
Al llegar a la parte posterosuperior del testículo entra en él y se ramifica.
Aparte del complejo testículo-epidídimo, la a. testicular da ramas uretéricas para la parte media del uréter, y contribuye a irrigar el conducto deferente.
Arteria ovárica
Su origen y trayecto son los mismos que los de la a. testicular hasta que cruza el uréter; después se dirige medialmente, cruza por delante de los vasos ilíacos externos y entra en el ligamento suspensorio del ovario, para penetrar en éste por su borde anterior (mesoovárico). A este nivel se anastomosa con ramas de la a. uterina.
El uréter puede sufrir daños al ligar la a. ovárica durante una ovariectomía, dado que las dos estructuras se cruzan al entrar en la pelvis.
Da ramas uretéricas similares a las del varón, y una rama tubárica que contribuye a irrigar la trompa uterina junto con ramas de la a. uterina (v. más adelante).
El origen de las arterias gonadales también está sujeto a variaciones anatómicas: aa. gonadales dobles (15%) o nacimiento de la a. gonadal en la a. renal en vez de la aorta abdominal (15%).
Ramas viscerales de la arteria ilíaca interna
Poco después de su origen en la a. ilíaca común, la a. ilíaca interna suele dividirse en dos troncos o ramos principales, anterior y posterior.
- El tronco posterior da ramas parietales para la pelvis: a. iliolumbar, a. sacra lateral y aa. glúteas superior e inferior (ésta última puede salir también del ramo anterior).
- El tronco anterior da:
- Una rama parietal: la a. obturatriz (ocasionalmente, la a. glútea inferior).
- Las ramas viscerales para los órganos pélvicos, que estudiaremos a continuación:
- A. umbilical.
- A. uterina (en ocasiones rama de la a. umbilical).
- A. vesical inferior.
- A. vaginal.
- A. rectal media.
- A. pudenda interna.
Existen variaciones anatómicas en el trayecto y división de la a. ilíaca interna: lo más frecuente (60%) es la división en dos troncos, como hemos descrito; pero también puede dividirse en tres troncos (20%), en más de tres (10%), o tener un único tronco del que salen todas las ramas (10%). Para nuestro estudio consideraremos simplemente que las ramas salen de la a. ilíaca interna, sin tener en cuenta estas divisiones.
Arteria umbilical
Durante el desarrollo intrauterino, las aa. umbilicales son los vasos que llevan sangre venosa del feto a la placenta. Tras el parto, y con el corte del cordón umbilical, las arterias se obliteran después de pasar por la vejiga hasta el ombligo, convirtiéndose en los ligamentos umbilicales mediales derecho e izquierdo. Así pues, cada arteria tiene una porción abierta (proximal), y una porción cerrada u obliterada (distal).
La porción abierta sale de la a. ilíaca interna y recorre la pared lateral de la vejiga hasta llegar a la pared anterior del abdomen, donde se continúa con la porción cerrada hasta el ombligo. En su trayecto da ramas:
- A. del conducto deferente (vesicodeferencial): irriga el conducto deferente, vesícula seminal y pared posteroinferior de la vejiga. Su equivalente en la mujer es la a. uterina.
- Aa. vesicales superiores: varias ramas que se distribuyen por la región superior y lateral de la vejiga.
Arteria uterina
Puede originarse en la a. umbilical o directamente de la a. ilíaca interna.
Desde su origen, la arteria desciende adosada a la pared de la pelvis, y después cambia de dirección y se dirige medialmente hacia la base del ligamento ancho, cruzando por delante del uréter. Llega dentro del ligamento ancho hasta el borde lateral del cuello del útero, y asciende a lo largo del borde lateral del cuerpo uterino. En las proximidades del cuerno uterino, la a. uterina se adosa al ligamento propio del ovario para llegar a éste, donde termina anastomosándose con la a. ovárica.
El trayecto serpenteante de la a. uterina y de sus ramas a lo largo del cuerpo del útero permite la distensión de estas arterias cuando el útero aumenta de tamaño durante el embarazo. Estas arterias se denominan también aa. helicinas.
El cruce de la a. uterina sobre el uréter se produce lateralmente al cuello uterino, un poco por debajo del istmo. Es importante tenerlo en cuenta en cirugía, para evitar la oclusión o rotura accidental del uréter cuando se liga la a. uterina en las histerectomías.
La a. uterina da varias ramas colaterales:
- Ramas ureterales y vesicales.
- A. vaginal: sale de la uterina cuando ésta se aproxima al útero. Se dirige hacia abajo e irriga el cuello del útero y la parte superior de la vagina.
- Ramas uterinas para el cuello y cuerpo del útero, numerosas y sinuosas.
- Rama tubárica para la trompa uterina. Discurre por el mesosálpinx para anastomosarse con la rama tubárica de la a. ovárica.
- Rama ovárica: anastomosis con la a. ovárica.
Arteria vesical inferior
Desde su origen en la a. ilíaca interna, se dirige hacia abajo, adelante y adentro para alcanzar la parte posteroinferior de la vejiga, donde se ramifica. Da ramas para las vesículas seminales y próstata en el hombre, o para la vagina y uretra en la mujer.
Arteria vaginal
Se denomina en ocasiones a. vaginal larga para diferenciarla de la rama vaginal de la a. uterina. Alcanza el borde lateral de la vagina para distribuirse por las paredes anterior y posterior de este órgano.
Arteria rectal media
Desde su origen en la a. ilíaca interna, se dirige hacia abajo y medialmente y se ramifica en la ampolla rectal. Da algunas ramas prostáticas en el hombre, y ramas vaginales en la mujer.
Se anastomosa con las aa. rectal superior (de la mesentérica inferior) y rectal inferior (de la pudenda interna, v. más adelante).
Arteria pudenda interna
Es la arteria que irriga el periné y los genitales externos. Desde su origen en la a. ilíaca interna, desciende por delante del plexo sacro, sale de la pelvis por la hendidura infrapiriforme hacia la región glútea, contornea la espina isquiática y se introduce en el periné. En todo su trayecto va acompañada de la v. pudenda interna y el n. pudendo.
Todos los elementos vasculonerviosos que salen de la pelvis hacia la región glútea, excepto el paquete pudendo, van destinados a irrigar e inervar la extremidad inferior.
Todos ellos discurren por la parte medial e inferior de esta región; por ello, cuando se administran inyecciones intramusculares debe pincharse siempre en el cuadrante supero-externo de la nalga.
En el periné, la a. pudenda interna se dirige primero hacia delante a lo largo de la pared lateral de la fosa isquioanal en el desdoblamiento de la fascia del m. obturador interno denominado conducto pudendo (de Alcock). Después pasa bajo el borde inferior de la sínfisis del pubis, y a nivel de la cara posterior del cuerpo cavernoso del pene (o del clítoris) da su rama terminal, la a. dorsal del pene/clítoris.
Sus ramas se distribuyen por el periné, incluyendo:
- Paredes del conducto anal y piel de la región anal (aa. rectales inferiores, que se anastomosan con las aa. rectales medias y superiores).
- Músculos del triángulo urogenital y de los cuerpos eréctiles (bulboesponjoso e isquiocavernosos) (a. perineal superficial).
- Piel del periné y de la parte posterior del escroto/labios mayores y menores (ramos escrotales/labiales posteriores).
- Cuerpos eréctiles y uretra (a. del bulbo del pene/vestíbulo, a. profunda del pene/clítoris y a. uretral o bulbouretral).
- Cara anterior de la vejiga y próstata en el hombre, o de la vejiga y uretra en la mujer(a. vesical anterior). Su rama terminal es la a. dorsal del pene/clítoris: discurre sobre la cara dorsal del pene o del clítoris, lateralmente a la v. dorsal profunda (v. más adelante). Termina anastomosándose con la a. del lado opuesto, formando un anillo alrededor de la base del glande. Da ramas superficiales para los tegumentos del pene, y ramas profundas para los cuerpos eréctiles
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