Defectos congénitos (Patología Prenatal)

La patología prenatal (embriofetopatías) es el estudio de las patologías que se originan antes del nacimiento, pudiendo estar presentes o no en el nacimiento (si están presentes serán defectos congénitos).

Puede ser descubierta durante el embarazo o tras el nacimiento del recién nacido (ya son defectos congénitos por persistir tras el parto). Todas las genopatías se originan en la época prenatal, pero pueden no expresarse hasta edades avanzadas.

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Dentro de la patología prenatal tenemos:

Patología preconcepcional

Se trata de la alteración reside en los gametos que han sufrido meiosis (la noxa actúa durante la meiosis), y es lo que se conoce como gametopatía. Por ejemplo, la Corea de Huntington se origina de esta forma, aunque curse en la quinta década de la vida del paciente. Se dividen a su vez en genopatías y cromosomopatías.

Patología postconcepcional

Se produce en cualquiera de estas fases:

• Blastogénesis (blastopatías): este periodo concierne desde la concepción hasta la 3ª semana del embarazo. Durante esta época se forman las hojas blastodérmicas, y la nutrición del blastómero se realiza por difusión. Las noxas actúan bajo la ley del todo o del nada, es decir, pueden no producir ninguna alteración debido a la gran capacidad de proliferación de las células, o pueden producir la absorción o el aborto. Es en este momento cuando se producen los mosaicos cromosómicos y se originan las monstruosidades.
• Embriogénesis (embriopatías): Va desde la 3ª semana hasta el 3º mes. En este periodo se da la organogénesis, y la nutrición ya se lleva a cabo por medio de la circulación sanguínea. Cualquier alteración o noxa dará lugar a degeneraciones (y reparaciones) de las estructuras que se están formando, y finalmente, a malformaciones, disrupciones y displasias de los órganos.
• Fetal (fetopatías): desde los 3 meses hasta los 9 meses. En esta etapa se produce el crecimiento de los órganos ya formados. Si se da una acción patogénica, se producirá una alteración del crecimiento de los órganos y del crecimiento general del niño, con aparición de CIR (retraso del crecimiento intrauterino) y alteraciones de la maduración. En este periodo acontecerán la afectación tisular, las deformidades y las enfermedades fetales.

En la clínica no todo es tan práctico, ya que en realidad se mezclan los periodos, por lo que, en la actualidad, se habla de embriofetopatías, destacando más una u otra.  

Con el esquema de Moore se observan como los diferentes sistemas son susceptibles a diferentes influencias en distintos periodos de tiempo.

Se define como embriofetopatía a todo defectos congénitos, morfológica, biológica y del comportamiento inducida en cualquier fase de la gestación y detectada al nacimiento o más tardíamente (OMS).

El mayor riesgo para la aparición y consecución de las embriofetopatías es cuando la noxa actúa entre la 3ª y la 8ª-9ª semana por la baja tolerabilidad del embrión en ese momento (momento capital del desarrollo).

Epidemiología de la patología prenatal

La incidencia de los defectos congénitos o de las alteraciones de la morfogénesis está en torno al 2,5%-5%. De este porcentaje, la mitad (50%) son defectos primarios únicos, y la otra mitad, malformaciones múltiples. Sin embargo, la incidencia sería mucho mayor si se incluyeran las malformaciones menores y se retrasase el seguimiento (10%).

Las malformaciones congénitas son:

• La principal causa de mortalidad neonatal en los países desarrollados.
• La primera causa de muerte en el recién nacido (los 28 primeros días de vida), abarcando un 20-30%.
• Así como la principal causa de mortalidad infantil desde que el niño nace hasta el primer año de vida (30-50%).

Se puede poner de ejemplo alguna cardiopatía congénita grave, que normalmente se detecta prenatalmente con los medios diagnósticos habituales, pero que puede pasar desapercibida y producir mortalidad postnatal; si es menos severa puede llegar a vivir, pero producirá mortalidad en la infancia o en la adultez.

Siguiendo frecuencias podemos ver la siguiente tabla, en donde se ve que las embriofetopatías más frecuentes serán las cardiacas y las fisuras labiales.

Todos estos defectos aumentan por 10 o por 100 cuando también hay un hermano afectado, de modo que se ve que la relación genética es directa.

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Etiología de los defectos congénitos (patología prenatal)

Si bien son patologías y síndromes que están descritos, lo más frecuente es no encontrar una causa como tal en un 55-60% de las ocasiones. Ahora sabemos más causa por el desarrollo de otras ciencias como la genética y la bioquímica.

Factores genéticos

• Genopatías/monogenéticas.
• Cromosomopatías.

Entre los dos anteriores un 10% de los factores causales de las embriofetopatías.

• Herencia multifactorial (23%): Destaca con respecto a las dos anteriores. En tu código genético tienes la información, pero las manifestaciones se desencadenan debido a la interacción con factores ambientales.

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El riesgo de recurrencia obedece a las leyes de la herencia, y es mayor cuando:

• Hay más de un miembro de la familia afectado, tanto más, cuanto más cercano sea el pariente afectado.
• La patología es más severa.
• Interviene la susceptibilidad del sexo. Esto consiste en que el riesgo es mayor si el paciente es del sexo no predominante en dicha enfermedad.
• Existe consanguinidad y/o endogamia.

En la herencia multifactorial el riesgo de recurrencia general es del 3-5%, sabiendo que se compone de factores genéticos, pero también de factores ambientales.  Este tipo de herencia es también aplicable a muchas de las enfermedades del adulto, destacando la luxación de cadera, que es la más frecuente.

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Factores ambientales (6%)

• Agentes teratógenos: radiaciones ionizantes, infecciones TORCH (rubéola, VIH, CMV, sífilis, toxoplasma), trastornos metabólicos maternos, fármacos (existe una clasificación de fármacos según su categoría teratogénica durante el embarazo, pero no hay que saberla; algunos de estos fármacos son la talidomida, los andrógenos…), químicos, radiación…
• Drogas y abusos maternos. Destaca el alcoholismo materno, con el síndrome alcohólico fetal, así como los hijos nacidos de madres drogadictas.
• Factores anatómicos y uterinos (2,5%). Como por ejemplo la compresión fetal con la consecuente aquinesia fetal o la ruptura precoz del amnios.

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Otros conceptos relevantes en los defectos congénitos (patología prenatal)

1) Cronoespecificidad

Es necesario conocer el concepto de cronoespecificidad. Se refiere al fenómeno por el que distintos agresores o noxas producen la misma patología prenatal según en la época del desarrollo en la que se den. Los órganos cuando se forman tienen una cronología específica, y por ejemplo, una noxa que actúa en la cuarta-quinta semana, afecta al desarrollo del corazón, el SNC, los ojos, brazos, piernas y oído.

2) Malformación

Se trata de defectos estructurales en la morfogénesis de un órgano o parte del cuerpo, micro o macroscópica, resultante de una alteración intrínseca del desarrollo.

El órgano se está formando y hay algo que detiene esta organogénesis. Esto sucede principalmente durante el periodo embrionario y puede ser hereditario. Se diferencian entre:

• Mayores: tienen consecuencias cardíacas (como la tetralogía de Fallot), digestivas, neurológicas, esqueléticas… que alteran la función del órgano.

• Menores: NO tienen consecuencias, son intrascendentes (ejemplo: mancha azul). Si en un mismo niño coexisten 2 o 3 malformaciones menores es posible que exista una mayor (deberemos buscarla), o bien, que se trate de un defecto cromosómico. Ej: Mamila supernumeraria, sindactilia, fosita sacra, tubérculo preauris, surco simiesco…
  • Si hay una malformación menor, no es probable que haya una mayor.
  • Si hay dos menores, la probabilidad de que haya una mayor es del 5%. El riesgo aumenta x2.
  • Si hay tres menores, la probabilidad de una mayor es del 90%. El riesgo aumenta x5.

3) Disrupción

La disrupción es un defecto estructural de la morfogénesis de un órgano, parte o región del cuerpo, macro o microscópica, resultante de una agresión o interferencia extrínseca que actúa sobre un proceso que venía desarrollándose normalmente. En este caso no son hereditarios. El órgano se quiere desarrollar, y está dispuesto a ello, pero hay algo que interfiere en el proceso. Hay varios mecanismos:

• El estrangulamiento de una estructura bien formada previamente por bridas amnióticas: hendidura facial, microcefalia, encefalocele, microftalmia, onfalocele…
• También se puede producir por interrupción del aporte sanguíneo a una parte del cuerpo en desarrollo: atresia intestinal, porencefalia, reducción de extremidades… La talidomida actúa bajo este mecanismo.

4) Displasia

La displasia es la consecuencia de la organización anormal de las células de un tejido, con la consiguiente alteración morfológica. La alteración suele ser difusa, no es local como las malformaciones. Encontramos como ejemplo la acondroplasia. Pero también pueden ser más focales como las displasias corticales cerebrales…

5) Deformidad o deformación

La deformidad o deformación se trata de una alteración morfológica causada por la acción de factores extrínsecos, que actúan sobre una estructura u órgano que se había formado con normalidad previamente. El órgano se forma con normalidad, pero algo lo deforma.

Se habla ahora del periodo fetal, no sucede durante el periodo embrionario. Incluso alguna deformidad puede acontecer en la etapa postfetal o postnatal. Ejemplos: hipoquinesia fetal.

6) Anomalía

La anomalía es resultante de una malformación/disrupción + deformidad que, a veces, acarrea.

7) Síndrome

El síndrome es un patrón de anomalías múltiples que están relacionadas desde un punto de vista patogénico. No es una aparición casual, conocemos la causa.

El ejemplo más conocido es el Síndrome de Down, que es debido a una trisomía del par 21. Son un conjunto de manifestaciones debidas a una causa conocida.

8) Secuencia

Conjunto de anomalías múltiples derivadas de un primer trastorno conocido (se conoce la relación entre ellas). Como consecuencia de una malformación, se producen otras malformaciones.

• Como ejemplo encontramos la secuencia de Potter: los riñones del feto no funcionan, hay una agenesia renal bilateral → no hay líquido amniótico y se produce una hipoplasia mandibular, con implantación baja de las orejas, alteraciones oculares con pliegues epicánticos de los ojos, nariz ancha y plana, receso de mentón… dando la facies de Potter. También hay oligoamnios y con él una hipocinesia fetal con todas sus consecuencias, como puede ser una artrogriposis o restricción articular, hipoplasia pulmonar.

• Otro ejemplo es la secuencia de Pierre-Robin: desde periodos muy precoces, durante la gestación, se produce una hipoplasia mandibular lo que hace que la lengua del feto adquiera posición en retroposición y hacia arriba, cayendo sobre la garganta. Esto impide el cierre del paladar y problemas para respirar.

9) Asociación

Patrón de anomalías múltiples que no están relacionadas entre sí desde un punto de vista patogénico. No se sabe por qué se produce, no conocemos la relación entre las anomalías. Asociación VACTERL: atresia anal, malformaciones renales (displasia renal), displasia radial, atresia esofágica, fístula traqueoesofágica, alteraciones vertebrales, polidactilia y cardiopatía. Otra es la asociación CHARGER.

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Bibliografía recomendada:

• Secuencia de Potter
• Los defectos congénitos
• Secuencia de Pierre Robin
• Manejo actual en síndrome de Pierre Robin